Fragebogen

Damit wir Art und Umfang der bei Ihnen erforderlichen Behandlung eingrenzen können, schicken, mailen oder faxen Sie uns den Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes, falls er Ihnen vorliegt. Oder Sie füllen einfach unseren Fragebogen aus, den Sie gleich hier an uns abschicken können:


Vorname
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Nachname
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Telefon
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Email
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Welcher Altersgruppe gehören Sie an?

 10 - 20
 21 - 30
 31 - 40
 41 - 50
 51 - 60
 61 und älter


Leiden Sie unter ...

Zahnschmerzen

 ja
 nein


Kieferschmerzen

 ja
 nein


Kopfschmerzen

 ja
 nein


Nackenschmerzen

 ja
 nein


Ohrenschmerzen

 ja
 nein


Rückenschmerzen

 ja
 nein


Schulterschmerzen

 ja
 nein


Muskelschmerzen

 ja
 nein


Schmerzen beim Öffnen des Mundes

 ja
 nein


Schmerzen beim Beißen bzw. Kauen

 ja
 nein


Leiden Sie unter folgenden Symptomen?

Pressen Sie die Zähne zusammen oder knirschen Sie mit Ihren Zähnen?

 ja
 nein


Geht Ihr Zahnfleisch zurück?

 ja
 nein


Leiden Sie unter Parodontitis?

 ja
 nein


Haben Sie Zahnfleischbluten?

 ja
 nein


Passen Ihre Zähne beim Zubeißen aufeinander?

 ja
 nein


Haben Sie oft ein Taubheitsgefühl in Zunge, Lippe und/oder Nase?

 ja
 nein


Haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen?

 ja
 nein


Benutzen Sie beim Kauen nur eine Seite?

 ja
 nein


Haben sich bei Ihnen ein oder mehrere Zähne verschoben?

 ja
 nein


Haben sich bei Ihnen ein oder mehrere Zähne gelockert?

 ja
 nein


Sind Ihre Zähne abgenutzt?

 ja
 nein


Sind bei Ihnen einzelne Zähne sehr temperaturempfindlich?

 ja
 nein


Stört Sie ein Zahn beim Schließen des Mundes?

 ja
 nein


Haben Sie ein Knacken im Kiefergelenk bemerkt?

 ja
 nein


Tritt bei Ihnen häufig Mundtrockenheit auf?

 ja
 nein


Läßt sich Ihr Mund nur eingeschränkt öffnen?

 ja
 nein


Hatten Sie eine schwierige Weisheitszahn-Extraktion?

 ja
 nein


Haben Sie bereits Zahnersatz?

 ja
 nein


Sind Sie morgens beim Aufwachen oft total verspannt?

 ja
 nein


Haben Sie ein Brennen oder taubes Gefühl in der Zunge?

 ja
 nein


Haben Sie manchmal ein Taubheitsgefühl in Ihren Armen oder Fingern?

 ja
 nein


Haben Sie Ohrgeräusche (Tinnitus)?

 ja
 nein


Leiden Sie an Schwindel?

 ja
 nein


Haben Sie Augenflimmern?

 ja
 nein


Haben Sie Sehstörungen?

 ja
 nein


Haben Sie Beschwerden beim Schlucken?

 ja
 nein


Haben Sie Probleme beim Sprechen?

 ja
 nein


Haben Sie öfter einen "Frosch" im Hals?

 ja
 nein


Haben Sie bestimmte Hobbies wie z.B. das Spielen von Blasinstrumenten, Geige, usw. oder Gewohnheiten wie Stifte kauen, Pfeife rauchen oder ähnliches?

 ja
 nein


Schnarchen Sie?

 ja
 nein


Fehlen Ihnen Frontzähne?

 ja
 nein


Fehlen Ihnen Seitenzähne?

 ja
 nein


Haben Sie eine verkürzte Zahnreihe? (Fehlen der hinteren Zähne)

 ja
 nein


Haben Sie gar keine Zähne mehr im Oberkiefer?

 ja
 nein


Haben Sie gar keine Zähne mehr im Unterkiefer?

 ja
 nein


Tragen Sie eine Prothese? Falls ja, hält Ihre Prothese schlecht oder schaukelt sie?

 ja
 nein


Soll Ihnen demnächst ein Zahn gezogen werden?

 ja
 nein


Sind Sie unzufrieden mit Ihrer Zahnfarbe?

 ja
 nein


Haben Sie Karies?

 ja
 nein


Haben Sie Probleme mit Mundgeruch oder Geschmack?

 ja
 nein


Tragen Sie Zahnersatz bei dem Metall am Kronenrand sichtbar ist?

 ja
 nein


Rauchen Sie?

 ja
 nein


Weitere Anmerkungen:



Bevor Sie auf "Abschicken" klicken, vergewissern Sie sich ggf. noch einmal über die Vollständigkeit Ihrer Angaben. Ihre hier gemachten Angaben werden streng vertraulich behandelt!